Fragen & Antworten zur Gesetzlichen Krankenversicherung

Grundsätzlich ist es dem Hausarzt möglich, einen Patienten an jede Art von Facharzt zu überweisen, solange dieser seiner Leistungen als Vertragsarzt abrechnet und nicht als Privatarzt tätig ist. Einschränkungen innerhalb der Fachgebiete gibt es somit bei der Überweisung nicht. Natürlich ist es auch einem Facharzt möglich, einen Patienten zu einem anderen Facharzt zu überweisen, die Überweisung muss somit nicht alleine vom Hausarzt ausgehen.

Wird eine Überweisung vorgenommen, muss der gesetzlich versicherte Patient beim Besuch des Facharztes nicht noch einmal die Praxisgebühr entrichten. Anders sieht dies aus, wenn er ohne Überweisung eine fachärztliche Behandlung in Anspruch nehmen möchte oder eine Zweitmeinung von einem anderen Facharzt einholen will.

Nein, die in den vergangenen Jahren vorgenommenen Anpassungen des Beitragssatzes für die gesetzliche Krankenversicherung wurden stets paritätisch auf den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer verteilt. Konkret heißt dies für den gesetzlich Versicherten, dass eine Erhöhung von 0,9 % zwar auf den gesamten Bruttolohn angerechnet wird, sich sein Nettolohn hierdurch allerdings nur um 0,45 % reduziert, da die andere Hälfte der Beitragserhöhung durch den Arbeitgeber übernommen wird. In der politischen Diskussion ist allerdings, die Belastung der Arbeitgeber bei zukünftigen Beitragserhöhungen nicht noch weiter steigen zu lassen, im Rahmen der nächsten Jahre oder Jahrzehnte könnten weitere Erhöhungen somit eventuell alleine vom gesetzlich Versicherten getragen werden.

Die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe wird nach aktueller Gesetzgebung ähnlich geregelt wie die Zuzahlung von gesetzlich Versicherten für Medikamente. Pro Tag der häuslichen Betreuung hat dieser zehn Prozent der anfallenden Kosten zu entrichten, nach oben und unten ist die Kostenbelastung jedoch durch fünf bzw. zehn Euro begrenzt. Sollte die Kostenbelastung durch eine Haushaltshilfe im Laufe eines Jahres mehr als zwei Prozent des Bruttojahreseinkommens betragen (für chronisch Kranke lediglich ein Prozent), kann wie bei den Zuzahlungen für Medikamente ein Antrag auf Kostenerstattung für sämtliche Ausgaben gestellt werden, die über die genannte Einkommensgrenze hinausgehen.

Bei der Antwort ist zwischen Vertragsärzten sowie nicht-ärztlichen Psychotherapeuten zu unterscheiden. Im ersten Fall hat der Psychotherapeut die gleichen Rechte wie ein Vertragsarzt mit einem physischen Schwerpunkt in seinen Behandlungen, von daher kann dieser an Haus- oder Fachärzte ohne erneute Entrichtung der Praxisgebühr verweisen. Anders sieht dies bei Kinder- und Jugendpsychologen sowie bei psychologischen Psychotherapeuten aus. Das Recht zur Überweisung zu einem anderen Arzt besitzen diese Berufsgruppen nicht, allerdings entrichten Patienten auch hier erstmalig im Quartal die Praxisgebühr von zehn Euro, worüber Sie eine Rechnung ausgestellt bekommen. Diese kann bei einem späteren Besuch beim Haus- oder Facharzt vorgelegt werden, um nicht erneut die Kosten für die Praxisgebühr tragen zu müssen.

Als Zahnersatz werden sämtliche Surrogate verstanden, die das natürliche Zahnmaterial dauerhaft ersetzen und so die Funktionalität des Gebisses erhalten sollen. Im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung gehören somit Kronen, Brücken und Prothesen sowie Kombinationen aus diesen Elementen in den Bereich Zahnersatz. Für diese Form von Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung auch die Kosten im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs, bei besonders hochwertigem Zahnersatz hat der betroffene Patient eventuell Zuzahlungen aus der privaten Tasche zu leisten. Dies gilt in vollem Umfang für Zahnersatz, der nicht als solcher nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung definiert wird. Zu nennen sind hier vorrangig Gold-, Titan- und Keramikinlays sowie Wurzelbehandlungen und ergänzende Diagnose- und Behandlungsverfahren wie z. B. das Erstellen von Röntgenaufnahmen.

Für Sozialhilfeempfänger, z. B. bei Lohnersatzleistungen nach Hartz IV, gibt es zunächst keine explizite Ausnahmeregelung, die generell von Zuzahlungen für Behandlungsmaßnahmen befreit. Allerdings lassen sich hier die gleichen Regeln wie bei der Befreiung von Zuzahlungen anwenden, die auch für Erwerbstätige gelten. Konkret wird eine Befreiung ab einem bestimmten Zeitpunkt im Kalenderjahr möglich, wenn die selbst zu tragenden Kosten für Medikamente und andere Leistungen zwei Prozent der Bruttoeinnahmen des Patienten übersteigen; bei chronisch Kranken werden lediglich ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen gefordert. Ist dies der Fall, lässt sich ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung für den Jahresrest stellen, als rechnerische Grundlage wird der Regelsatz des deutschen Sozialversicherungssystems für den Haushaltsvorstand herangezogen. Für nicht chronisch Kranke bedeutet dies aktuell Ausgaben von etwas mehr als 70 Euro pro Jahr, hiernach lässt sich bereits der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen.

Ob eine chronische Erkrankung vorliegt, ist für die meisten Patienten aufgrund der geringeren Zuzahlungen für Behandlungsmaßnahmen als gesetzlich Krankenversicherter besonders wichtig. Während gewöhnliche Patienten bis zu zwei Prozent ihres Bruttoeinkommens pro Jahr für Medikamente, Krankenhausaufenthalte und andere Behandlungsmaßnahmen aufbringen müssen, gilt dies bei einem chronisch Kranken lediglich bis zu einer Grenze von einem Prozent.

Eine chronische Erkrankung im Sinne der gesetzlichen Krankenkassen liegt dann vor, wenn in vier aufeinanderfolgenden Quartalen ein Arzt wegen der gleichen Beschwerden aufgesucht werden musste und dieser eine fortwährende Behandlung als angebracht sieht, um eine Verschlimmerung des Zustands zu vermeiden. Hierneben muss zur Definition als chronisch Kranker noch ein weiteres Kriterium erfüllt werden, welches gemeinsam mit der fortwährenden Erkrankung durch den Arzt attestiert wird. Diese Voraussetzung ist entweder die Einstufung in die Pflegestufe II oder III, eine Schwerbehinderung von 60 Prozent oder eine Erwerbsminderung von 60 Prozent.

Ja, grundsätzlich wird für jede Form von Zahnersatz wie Füllungen, Kronen oder Inlays ein Zuschuss von der gesetzlichen Krankenkasse gewährt. Für den gesetzlich Versicherten bedeutet dies, dass er relativ frei über die Art des gewünschten Zahnersatzes entscheiden kann, ohne hierbei einen Verlust des gesetzlichen Zuschusses zu verlieren.

Die Gewähr eines Zuschusses durch die GKV sollte allerdings nicht mit der kompletten Kostenübernahme durch das gesetzliche Gesundheitssystem verwechselt werden. Für eine hochwertige Versorgung wie z. B. Füllungen oder Kronen aus Keramik oder Porzellan übernimmt die gesetzliche Krankenkasse nur einen sehr geringen Anteil, der Rest ist vom Versicherten aus eigener Tasche zu zahlen oder kann durch eine private Zahnzusatzversicherung kostentechnisch abgesichert werden.

Mittlerweile sind in fast allen Bereichen der modernen medizinischen Versorgung Zuzahlungen zu den gesetzlichen Leistungen etabliert, sofern eine weiterführende oder bessere Versorgung gewünscht wird. Dies gilt sowohl für zahlreiche Behandlungsmaßnahmen, ebenso wie für die Kosten von Medikamenten und weiteren Heilmitteln und den Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Klinik.

Wer als gesetzlich Versicherter nicht alleine auf den Kosten für derartige Zuzahlungen sitzenbleiben möchte, hat grundsätzlich zwei Möglichkeiten zur Minderung der finanziellen Belastung. Zum einen bieten die Krankenkassen selbst Bonusprogramme an, eine gesunde Lebensweise und seltene Besuche bei Ärzten können finanzielle Vorteile sowie die Übernahme von Kosten für manche Behandlungen mit sich bringen. Zum anderen ist die Absicherung verschiedener Leistungen über eine private Krankenzusatzversicherung möglich, wobei die Summe der monatlichen Beiträge in vielen Fällen die Kosten für die anfallenden Behandlungen unterschreitet.

Eine Kostenübernahme für rezeptfreie Arzneimittel wird nur in wenigen Sonderfällen gewährt. Grundsätzlich profitieren Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres von dieser Regelung, Medikamente für sie werden auch bei Rezeptfreiheit durch die Krankenkasse übernommen. Selbiges gilt für schwer erkrankte Patienten, die z. B. durch eine Krebserkrankung oder nach einem Herzinfarkt auf eine umfassende medizinische Versorgung angewiesen sind. Wird in solchen Fällen ein rezeptfreies Medikament von der Krankenkasse übernommen, gelten die bekannten Zuzahlungsregelungen wie bei einem rezeptpflichtigen Medikament weiterhin. Bei Kosten des Medikaments unter fünf Euro ist dieses weiterhin komplett vom Patienten selbst zu zahlen, ansonsten gilt die bekannte Beschränkung der Zuzahlung in einem Bereich von fünf bis zehn Euro pro Arzneimittel.

Grundsätzlich kann eine dauerhafte Verordnung bestimmter Medikamente mit der gesetzlichen Krankenkasse vereinbart werden, diese muss die uneingeschränkte Verordnung allerdings explizit genehmigen. In der Praxis findet dies vorrangig bei chronischen Einschränkungen und Krankheitsbildern statt, bei denen auf lange Sicht keine Verbesserung zu erwarten ist. Typische Diagnosen, bei denen eine Krankenkasse der dauerhaften Medikamentenverordnung zustimmt, sind spastische Lähmungen oder fortgeschrittene Stadien von Multipler Sklerose. Zwischen der Beantragung auf eine langfristige Verordnung der Medikamente bis zur Entscheidung der Krankenkasse können nicht selten einige Tage oder Wochen vergehen. Bis diese endgültige Entscheidung durch die Kasse getroffen wird, übernimmt sie in jedem Fall die anfallenden Medikamentenkosten, so dass nicht mit einer Unterbrechung der Behandlung bzw. ausbleibenden Versorgung mit dringend benötigten Medikamenten gerechnet werden muss.

Bei schweren Erkrankungen des eigenen Nachwuchses bleiben erwerbstätige Väter oder Mütter oftmals zu Hause und sind sich unsicher, ob über diese Zeitspanne hinweg ein Anrecht auf Krankengeld besteht. In der Tat wird in einer solchen Situation Krankengeld durch die gesetzliche Krankenversicherung ausgezahlt, wobei die Erkrankung des Kindes mit ihrer voraussichtlichen Dauer natürlich über ein ärztliches Attest nachzuweisen ist. Ein Krankengeld im Krankheitsfall des Kindes gehört zu den sogenannten versicherungsfremden Leistungen, für welche die gesetzlichen Krankenkassen gesonderte Mittel vom Staat erhalten und zu denen beispielsweise auch das Mutterschaftsgeld zählen.

Der Leistungskatalog für Zahnärzte und Kieferorthopäden hat sich im Rahmen der letzten Jahrzehnte zwar stetig verändert, die Kosten für eine grundlegende Zahnspange werden allerdings weiter durch die gesetzliche Krankenkasse übernommen. Wie bei vielen Behandlungen durch den Zahnarzt ist allerdings zu beachten, dass der gesetzliche Leistungskatalog hier eine feste Kostenübernahme bietet, die für Standardmodelle an Zahnspangen ausreichen. Werden hingegen weitere, umfassende Behandlungen am Kiefer oder Spezialanfertigungen von Zahnspangen benötigt, dürfen diese unter Umständen nicht mehr in vollem Umfang durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziell übernommen werden. Droht ein solches Risiko, lohnt es sich bereits im frühen Lebensalter eine Zahnzusatzversicherung auf privater Basis abzuschließen.

Behandlungen in Krankenhäusern werden vom gesetzlichen Versicherungssystem ähnlich wie die Kostenerstattung für Medikamente und Heilmittel behandelt, eine Befreiung von fortwährenden Zuzahlungen ist somit möglich. Wie bei Medikamenten gelten auch hier die Grenzen von zwei Prozent des Bruttojahreseinkommens für einen gesetzlich Versicherten bzw. ein Prozent des Einkommens für chronisch Kranke. Wird dieser Wert innerhalb eines Jahres durch die Kosten für Medikamente, Heilmittel oder eben Aufenthalte in einem Krankenhaus überschritten, kann bei der jeweiligen Krankenkasse ein Antrag auf Befreiung von allen weiteren Zuzahlungen gestellt werden. Wie bei Medikamenten ist es auch hier unerlässlich, sämtliche Rechnungsbelege des Krankenhauses über das Jahr hinweg aufzuheben.

Unter verschiedenen Voraussetzungen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung, die z. B. die Fahrt mit einem Taxi oder einem Krankenwagen umfassen. Etabliert ist die Kostenübernahme bei Menschen mit einer Schwerbehinderung, die unter dem Merkzeichen der Blindheit, der Hilflosigkeit oder der schweren Gehbehinderung aufnotiert sind. Auch bei einem Nachweis der Pflegestufe II oder III kann eine Übernahme der Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen beantragt werden. Letztlich können bestimmte Krankheitsbilder oder gesundheitliche Indikatoren einen Arzt dazu veranlassen, explizit eine Übernahme der Fahrtkosten von der Krankenkasse anzuordnen bzw. zu erbeten. Hierzu gehören in der Praxis vor allem die regelmäßigen Behandlungen durch eine Strahlen- oder Chemotherapie bei einer Krebserkrankung. Wie bei einer Kostenübernahme für Medikamente gelten auch bei Fahrtkosten die üblichen Zuzahlungssätze, d. h. der Patient übernimmt zehn Prozent der anfallenden Kosten mit einem Minimalbetrag von fünf und einem Maximalbetrag von zehn Euro.

Grundsätzlich besteht als gesetzlich Versicherter ein umfangreicher Anspruch auf verschiedene Heilmittel, sofern diese vom behandelnden Arzt angeordnet werden und der Gesundung und Rehabilitation des Patienten auf erkennbare Weise dienlich sind. Zu Maßnahmen, die von den Krankenkassen als Heilmittel angesehen werden, zählen physiotherapeutische Behandlungen, Maßnahmen der Bewegungstherapie oder der Besuch beim Logopäden. Um eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse zu erhalten, ist zudem zu überprüfen, wer die Heilmaßnahmen ausübt. Hierbei kommen ausschließlich professionelle und zertifizierte Logo- oder Physiotherapeuten zum Einsatz, bei einer freien Behandlungskraft ohne entsprechendes Zertifikat werden keine Kosten durch die Krankenkasse übernommen.

Grundsätzlich werden von der Krankenkasse nur dann Kosten für Medikamente übernommen, wenn diese verschreibungspflichtig sind und somit auf Rezept eines Arztes erworben wurden. Für apothekenpflichtige Medikamente, die frei verkäuflich sind, wird daher im Regelfall keine Kostenübernahme gewährt. Ausnahmen ergeben sich z. B. für Kinder und Jugendliche bis zum 12. Lebensjahr, bei diesen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse auch dann die Kosten, wenn es sich um ein rezeptfreies Medikament handelt.

Unabhängig von diesen Regelungen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse keine Kosten für Medikamente und Heilmittel, die nicht eindeutig der Besserung einer Krankheit oder eines medizinisch zu behandelnden Symptoms dienen, sondern eher zu einer besseren Lebensqualität führen sollen. Explizit zu nennen sind hierbei Mittel zur Förderung des Haarwuchses, Appetitzügler oder Produkte zur Abmagerung sowie Potenzmittel. Nur in seltenen Fällen kann der Krankenkasse durch einen Arzt begründet werden, warum eine Übernahme der Kosten für solche Präparate medizinisch notwendig oder sinnvoll ist.

Verschiedene Behandlungen und Gesundheitsmaßnahmen sind aktuell komplett von Zuzahlungen durch den Patienten befreit, hierzu gehören vorrangig vorbeugende Maßnahmen zur Diagnose und Früherkennung. Die Untersuchung von Brust und Haut ist bei Frauen ab dem 31. Lebensjahr zur Erkennung eines frühen Stadiums von Krebs ebenso kostenbefreit wie der generelle Gesundheitscheck für Männer ab dem 35. Lebensjahr, der alle zwei Jahre in Anspruch genommen werden kann. Auch sämtliche Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft einer Frau bringen keine Kosten für die Patientin mit sich, selbiges gilt für etablierte Schutzimpfungen wie Tetanus, Masern, Mumps, Diphtherie oder Grippe.

Gänzlich von Zuzahlungen befreit sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr, die im Regelfall als Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung über ein Elternteil familienversichert sind. Die Befreiung gilt explizit auch für die Praxisgebühr, lediglich Fahrtkosten bei ambulanten Behandlungsmaßnahmen sind von minderjährigen Versicherten nach den üblichen Zulagen mit zu übernehmen.

In den letzten Jahren bieten immer mehr Krankenkassen ihren Mitgliedern die Möglichkeit, einen aktiven Beitrag zur Absenkung der Zuzahlungen zu leisten. Hierbei handelt es sich um sogenannte Bonusprogramme, bei deren Teilnahme das einzelne Mitglied durch die Befreiung von bestimmten Zuzahlungen befreit wird bzw. ein virtuelles Guthaben für zukünftige Zuzahlungen erhält. Während viele Krankenkassen bereits die regelmäßige Teilnahme an Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen belohnen, bieten andere spezielle Sondermaßnahmen an, z. B. die Teilnahme an einer Rückenschule.

Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion der Zuzahlungen ist das Hausarztmodell. Bei diesem entscheidet sich der Patient dazu, bei sämtlichen Beschwerden zunächst einen vertrauten Hausarzt aufzusuchen und sich von diesem an die entsprechenden Fachärzte überweisen zu lassen. Viele Krankenkassen belohnen die Entscheidung für einen solchen Tarif durch einen reduzierten Beitrag bzw. geringere Zuzahlungen. Grund hierfür ist, dass Krankenkassen durch den Besuch eines Facharztes höhere Kosten entstehen als beim klassischen Hausarzt und viele Mitglieder durch unbedachte Besuche verschiedener Fachärzte die Kosten schnell in die Höhe treiben.