Heil- und Kostenplan – Erläuterungen und Einreichung

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Vor Beginn einer Behandlung für Zahnersatz ist der Zahnarzt dazu verpflichtet, einen Heil- und Kostenplan zu erstellen. Der Heil- und Kostenplan stellt den Kostenvoranschlag des Zahnarztes für die geplante Behandlung dar. Die Erstellung ist für Sie als gesetzlich Versicherten kostenlos.

In den folgenden Zeilen finden Sie Erläuterungen und Erklärungen zur Bedeutung des Behandlungsplans für den Zahnersatz und Einreichung.

Allgemeines Vorgehen – Von der Erstellung bis zur Behandlung

  1. Nach gründlicher Untersuchung bespricht der Zahnarzt alle relevanten Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten. Der Zahnarzt erstellt eine exakte Planung des ausgewählten neuen Zahnersatzes.
  2. Die zahnmedizinische Verwaltungshelferin erstellt aufgrund dieser Angaben den Heil- und Kostenplan (HKP) – dieser wird dem Patienten zugesendet.
  3. Der Patient unterschreibt den HKP (Feld »a« im dargestellten Muster) und sendet ihn ggfs. zusammen mit dem regelmäßig geführten Bonusheft an seine Krankenkasse.
  4. Ein Sachbearbeiter der Krankenkasse prüft den Plan und genehmigt ihn im Regelfall. Der genehmigte Plan wird an den Patienten zurückgesendet.
  5. Der Patient bringt den genehmigten Heil- und Kostenplan vor Beginn der prothetischen Behandlung mit in die Zahnarztpraxis.

Welchen Zweck hat das Formular?

Das Formular »Heil- und Kostenplan« (HKP) enthält alle nach Kassenrichtlinien wichtigen Informationen über die geplante Behandlung.

  • Die Krankenkasse kann dem Plan entnehmen, wie der derzeitige Gebisszustand des Patienten ist und welcher Zahnersatz bei ihm geplant ist.
  • Der Zahnarzt kann dem genehmigten Formular entnehmen, welche Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet werden.
  • Der Patient kann dem Formular entnehmen wie hoch die geschätzten Behandlungskosten insgesamt sein werden und wie hoch die Erstattung durch seine Krankenkasse definitiv sein wird.

Aufbau und Erläuterungen

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Grundlage jeder Versorgung mit Zahnersatz. Wenn Sie Kronen, Brücken oder Prothesen benötigen, wird Ihr Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstellen. Auf diesem Plan finden Sie Angaben zum Zahnstatus in Ihrem Mund (Befund), der Regelversorgung sowie der geplanten Therapie und den voraussichtlich entstehenden Gesamtkosten. Der Heil- und Kostenplan soll allen Beteiligten Handlungssicherheit geben. Er wird vor Beginn der Behandlung Ihrer Krankenkasse zur Prüfung, Bewilligung und Zuschussfestsetzung übergeben. Die Differenz zwischen Gesamtkosten und Festzuschuss ist Ihr Eigenanteil. Sobald der von der Krankenkasse bewilligte Plan vorliegt, kann die Behandlung beginnen.

Der Heil- und Kostenplan

  • wird vor Beginn der Behandlung ausgefüllt.
  • muss der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zur Bewilligung vorgelegt werden.

Aufbau des Heil- und Kostenplans

Heil und Kostenplan

Angaben zu den Beteiligten (Praxis/Patient)

Oben links ist ein Datenfeld vorgesehen. Hier finden sie Ihre persönlichen Daten, die Ihrer Versichertenkarte entnommen wurden.

Daneben, in der Erklärung des Versicherten, bestätigen Sie in jedem Behandlungsfall durch Ihre Unterschrift

Angaben zu den Beteiligten

  • die Mitgliedschaft bei der genannten
    Krankenkasse
  • die erfolgte Aufklärung über Art,
    Umfang und Kosten der Regel-, der
    gleich- und andersartigen Versorgung
    und
  • dass Sie die Behandlung entsprechend
    des Heil- und Kostenplans wünschen.

Befund und Behandlungsplanung

In dem Feld „I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplanung“ wird  der Zahnstatus beschrieben, die Regelversorgung aufgeführt und ggf. die davon abweichende Therapieplanung angezeigt. Die Zähne werden mit Ziffern bezeichnet.

B = Befund
In dieser Zeile steht in Kleinbuchstaben der Zahnstatus.
R = Regelversorgung
Auf dieser Grundlage bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse.
TP = Therapieplanung
Hier wird die mit Ihnen abgestimmte Planung aufgeführt. Diese Zeile bleibt leer, wenn Sie sich für die Regelversorgung entschieden haben. Rechts unterhalb des Befundschemas ist der Kasten „Erläuterungen“. Hier werden die Kürzel für die Befunde (Kleinbuchstaben: Zeile Befund) und die Behandlungsplanung (Großbuchstaben: Zeile Regelversorgung und ggf. Zeile Therapieplanung) erläutert.

Rechts unterhalb des Befundschemas ist der Kasten „Erläuterungen“. Hier werden die Kürzel für die Befunde (Kleinbuchstaben: Zeile Befund) und die Behandlungsplanung (Großbuchstaben: Zeile Regelversorgung und ggf. Zeile Therapieplanung) erläutert.

Behandlungsplanungen

A Adhäsivbrücke (Anker, Spanne)
B Brückenglied
E zu ersetzender Zahn
H gegossene Halte und Stützvorrichtung
K Krone
M Vollkeramische oder keramisch voll verblendete Restauration
O Geschiebe, Steg etc.
PK Teilkrone
R Wurzel Stiftkappe
S Implantat getragene Suprakonstruktion
T Teleskop Krone
V Vestibuläre Verblendung

Befund

a Adhäsivbrücke (Anker, Spanne)
b Brückenglied
e ersetzter Zahn
ew ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn
f fehlender Zahn
i Implantat mit intakter Suprakonstruktion
ix zu entfernendes Implantat
k klinisch intakte Krone
kw erneuerungsbedürftige Krone
pw erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten
r Wurzelstiftkappe
rw erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe
sw erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion
t Teleskop
tw erneuerungsbedürftiges Teleskop
ur unzureichende Retention
ww erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
x nicht erhaltungswürdiger Zahn
)( Lückenschluss

Befund und Behandlungsplanung

Beispiel:
B = Befund: kw
Zahn 16 trägt eine erneuerungsbedürftige Krone.
R = Regelversorgung: K
Die Regelversorgung ist eine (unverblendete) Krone aus Metall.
TP = Therapieplanung: KM
Geplant ist eine zahnfarbene (keramisch vollverblendete) Krone.

Befunde für Festzuschüsse/Zuschussfestsetzung

Ihr Zahnarzt trägt in der Tabelle „II . Befunde für Festzuschüsse“ die Nummern der bei Ihnen vorliegenden Festzuschussbefunde ein. Die Nummern dienen der Prüfung und Festsetzung des Festzuschusses durch Ihre Krankenkasse.

Jeder Befund-Nr. ist ein Festzuschuss-Betrag zugeordnet. Die Beträge erhöhen sich um 20 Prozent bzw. 30 Prozent, wenn Sie in den letzten fünf bzw. zehn Jahren bei allen Kontrollterminen waren (Bonusregelung). Bei Härtefällen, die die Regelversorgung in Anspruch nehmen, übernimmt die Krankenkasse die tatsächlichen Kosten.

Befunde für Festzuschüsse-Zuschussfestsetzung

Beispiel:

  • In unserem Beispiel wird der Krone der Befund 1.1. zugeordnet.
  • Im Feld „Zahn/Gebiet“ findet sich die Zahnbezeichnung 16.
  • Da nur ein Zahn versorgt wird, erscheint hier die Ziffer 1.
  • Die Bewilligung der Festzuschüsse obliegt Ihrer Krankenkasse und
    erfolgt in Feld „IV. Zuschussfestsetzung“.

Kostenplanung und Ablauf

Kostenplanung und Ablauf1 Kostenplanung und Ablauf2

Die voraussichtlichen Gesamtkosten der Versorgung werden in der Tabelle „III. Kostenplanung“ eingetragen. Die Gesamtkosten setzen sich aus unterschiedlichen Einzelpositionen zusammen.

  • Das zahnärztliche Honorar für die Regelversorgung wird nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) berechnet. Unter „1. BEMA-Nrn.“ werden die einzelnen Leistungspositionen aufgeführt und unter „2. Zahnärztliches Honorar BEMA“ die Beträge dafür zusammengerechnet.
  • Das zahnärztliche Honorar für von der Regelversorgung abweichende Leistungen wird nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ermittelt und als Summe ausgewiesen („3. Zahnärztliches Honorar GOZ“). Hierbei handelt es sich um einen geschätzten Betrag, der sich nachträglich noch ändern kann, aufgrund von zum Zeitpunkt der Planung unvorhersehbaren Umständen. Dasselbe gilt auch für die unter „4. Material- und  Laborkosten“ zusammengefassten zahntechnischen Kosten, da es materialbedingt zu Abweichungen kommen kann.

Der vom Zahnarzt datierte und unterschriebene Heil- und Kostenplan muss zusammen mit Ihrem Bonusheft der Krankenkasse zur Zuschussfestsetzung zugeleitet werden.

Grundsätzlich darf mit der Behandlung erst begonnen werden, nachdem die Krankenkassse den Zuschuss festgesetzt hat.

Gutachten

Möglicherweise lässt Ihre Krankenkasse den Heil- und Kostenplan durch einen unabhängigen Gutachter überprüfen.

Der Gutachter vermerkt seine Beurteilung des Befundes und der Planung auf dem Heil- und Kostenplan. Das detaillierte Gutachten liegt der Krankenkasse vor.

Rechnungsbeträge

Die tatsächlich entstandenen Kosten trägt der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung in der Tabelle „V. Rechnungsbeträge“ ein.

Das Honorar für die Regelversorgungsleistungen wird aus der Kostenplanung übernommen und in Zeile 1 eingetragen.

Wenn zusätzliche Regelversorgungsleistungen während der Behandlung notwendig  geworden sind (z. B. zusätzliche Provisorien), werden diese in Zeile 2 eingetragen.

Unter „ZA-Honorar GOZ“ in Zeile 3 werden über die Regelversorgung hinausgehende  Leistungen unter Berücksichtigung des tatsächlichen Aufwandes summiert.

In der Zeile 4 stehen die Material- und Laborkosten des zahntechnischen Labors und in der Zeile 5 finden sich die Material- und Laborkosten, die in der Praxis entstanden sind (z.B. für Abformungen). Für diese Kosten erhalten Sie zusätzlich detaillierte Aufstellungen, aus denen die einzelnen Positionen hervorgehen.

Rechnungsbeträge

Unter „Versandkosten Praxis“ werden in Zeile 6 die Kosten für den Versand an das zahntechnische Labor aufgeführt.

Zieht man von der sich ergebenden Gesamtsumme (Zeile 7) den Festzuschuss der Kasse (Zeile 8) ab, ergibt sich der von Ihnen für die Behandlung zu zahlende Versichertenanteil, Ihr Eigenanteil (Zeile 9).

„Ihr Anteil an den Kosten“

Die Rechnungsbeträge können von der Kostenplanung abweichen.
Ihr Versichertenanteil (Eigenanteil) berechnet sich aus der Differenz zwischen den Gesamtkosten und den von der Kasse gezahlten Festzuschüssen

Teil 2 des Heil- und Kostenplans

Der Teil 2 des HKPs wird als Anlage zum Heil- und Kostenplan beigefügt, ist für Sie als Patient bestimmt und dient dazu, Ihnen größtmögliche Klarheit über die Kosten zu verschaffen.

Der Zahnarzt füllt den Teil 2 des HKPs nur dann aus, wenn Sie eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung (gleich- oder andersartiger Zahnersatz) wünschen.

Das ist dann, wenn Leistungen geplant sind, die privat nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden.

Der Teil 2 des HKPs kann grafisch von dem unteren Muster abweichen.

Teil2

Der obere Abschnitt dieses Formulars zeigt die Kostenaufstellung der geplanten, über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatzversorgung.

Damit erhalten Sie als Patient genaue und umfassende Informationen über die voraussichtlichen Gesamtkosten, die Festzuschüsse der Krankenkasse und Ihren Eigenanteil.

Die voraussichtlichen Beträge für „Zahnärztliches Honorar GOZ“, „Zahnärztliches Honorar BEMA“, „Material- und Laborkosten“ und „Gesamtkosten“ sind dem Heil- und Kostenplan entnommen (Teil III . Kostenplanung).

Welche Möglichkeiten das „Zahnärztliche Honorar GOZ“ beeinflussen können, ist im mittleren Abschnitt beschrieben. Die genannten Umstände können zu einer Veränderung bei den geschätzten voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz führen.

Einreichung des Heil- und Kostenplans

Den ausgestellten Heil- und Kostenplan reichen Sie direkt mit Ihrem Bonusheft bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung ein. Die jeweiligen Adressen finden Sie am einfachsten auf der Homepage ihrer Versicherung.
Somit kann vor der Behandlung der Zuschuss festgesetzt werden.

Eine Übersicht der Zuschüsse finden Sie hier:
Zahnersatz Festzuschuesse 2015 (PDF)

Den bewilligten Heil- und Kostenplan geben Sie dann Ihrem Zahnarzt zurück.
Den bewilligten Zuschüsse rechnet der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung direkt mit Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung ab.

Mehrkosten – außerhalb der Regelversorgung

Haben Sie sich für eine Behandlung entschieden, die über die Regelversorgung hinausgeht, tragen Sie die Mehrkosten dafür selbst. Dies betrifft zum Beispiel die Mehrkosten für hochwertigere Lösungen.

Wenn Sie die folgenden Mehrleistungen in Anspruch nehmen, erhalten Sie von vielen gesetzlichen Versicherungen den Festzuschuss, der bei einer Regelversorgung angefallen wäre:

  • Höherwertige Legierungen aus Edelmetall, zum Beispiel Gold
  • Vollverblendungen aus Kunststoff oder Metallkeramik
  • Verblendungen im Seitenzahnbereich

Manche Leistungen werden erst gar nicht übernommen:

  • Inlays, Onlays oder Overlays (diese sind nicht mit Zahnkronen vergleichbar und von den Festzuschüssen ausgenommen)
  • Funktionsanalysen
  • Kontrolluntersuchungen für Implantate

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